С момента своего появления в 1999 году, эндовазальная лазерная коагуляция прочно вошла в обиход флебологов, став одним из основных методов лечения варикозного расширения вен наряду с радиочастотной абляцией, склеротерапией и флебэктомией. Тем не менее, открытых вопросов не становится меньше. Как оказалось, облитерация вены при ЭВЛК протекает не совсем так, как предполагалось ранее.
Сжатие вены или тромбоз?
Лазерное излучение в просвете вены вызывает серию сложных процессов. В результате нагревания и денатурации белков венозная стенка сокращается, вена как бы сжимается. Это наглядно демонстрируют анимированные видеоролики. Однако, в действительности, помимо сокращения или сжатия венозной стенки, ЭВЛК сопровождается и тромбозом.Повреждение эндотелия запускает несколько триггерных механизмов, индуцирующих тромбоз:
- гипертермическая активация
- клеточный некроз
- денудация (при которой обнажается внутренняя эластичная мембрана, являющаяся высоко тромбогенной поверхностью)
- резкий перепад температуры (40-100° С)
Образование тромба подтверждают как ультразвуковые так и гистологические данные. Кроме того, после лазерной коагуляции в крови циркулируют продукты деградации фибрина, что также говорит о тромбозе.
Каково же значение тромбоза? Только ли отрицательное? В публикациях последнего времени часто можно встретить термин лазер-индуцированный тромбоз, рассматривающийся если не в качестве осложнения, то, во всяком случае, как неблагоприятное явление. Тем не менее, именно тромбоз обеспечивает закрытие вены в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, тромбоз является мощным триггером фиброза, запуская ремоделирование вены на ряду с термальным повреждением ее стенки.
Тромб и тепловой сгусток (термальная коагула)
Изучению лазер-индуцированного тромбоза посвящено довольно много исследований. Однако не в каждом из них учитывались все аспекты взаимодействия лазера и биологических тканей. В первую очередь следует различать два феномена: тромбоз и образование теплового сгустка (термической коагулы). Эти явления отличаются принципиально, поскольку лазер-индуцированный тромбоз запускает ремоделирование, приводящее к фиброзу. В то время как термальная коагула - это, по-видимому, терапевтически не значимый побочный продукт воздействия лазера (по крайней мере, в контексте отдаленных результатов).
В отличие от коагуляции содержащейся в вене крови с образованием теплового сгустка (коагулы), для тромбообразования куда большую роль играет термическое повреждение интимы. Но в момент проведения ЭВЛК полноценный тромб образоваться не может, поскольку факторы свертывания и форменные элементы крови разрушаются от температурного воздействия. В просвете вены образуется сгусток темного цвета, который не является тромбом, это и есть коагула. Для образования полноценного тромба необходимо чтобы кровоток в обработанной лазером вене временно восстановился.
Временное восстановление кровотока после ЭВЛК
Итак, непосредственно в момент лазерного воздействия в просвете вены образуется не тромб, а коагула. Она также способна стимулировать образование тромба, но ему не из чего образоваться. Ведь из-за тумесцентной анестезии, компрессии датчиком извне и положения Тренделенбурга количество эритроцитов, тромбоцитов и факторов свертывания в просвете вены крайне мало.
Для того чтобы после ЭВЛК сформировался тромб, должны поступить факторы свертывания, ответственные за образование фибрина - основного компонента венозного тромба. Сразу после извлечения световода, кровь заполняет вену. Кровоток восстанавливается на несколько минут, пока не осуществится окончательный гемостаз.
Временное восстановление кровотока подтверждается сообщениями о том, что после ЭВЛК могут формироваться гематомы в результате экстравазации крови через микроперфорации венозной стенки (гистологические данные Vuylsteke et al.).
Таким образом, весьма важные процессы происходят в вене уже после завершения ЭВЛК, и не связаны напрямую с лазерным воздействием. То есть физическое действие лазера, запускает новый каскад событий иной природы.
Фотофизика и биохимия лазерной абляции
Взаимодействие лазера и биологических тканей при ЭВЛК можно условно разделить на два компонента: фотофизический и биохимический. Это разделение относительно, поскольку фотофизические процессы инициируют биохимические реакции. Важно отметить, что фотофизические преобразования запускаются лазерным импульсом, и прекращаются вместе с ним, в то время как биохимические реакции продолжаются и позже.
Инфографика: воздействие лазера на ткани при ЭВЛК можно разделить на два компонента: фотофизический (вверху) и биохимический (внизу). Механизмы фототермальных процессов проиллюстрированы для эритроцитов и сосудистой стенки. На биохимическом уровне лазер-индуцированное формирование коагулы запускает первичный и вторичный гемостаз, вовлекающий тромбоциты и факторы свертывания. Кульминацией происходящего является образование тромба. Лазер-индуцированое повреждение эндотелия заключается в активации эндотелиоцитов с последующим некрозом и денудацией. При этом активируется вторичный гемостаз, являющийся основным путем образования тромба в сосудах с низким уровнем кровотока (в венах).Фотофизический компонент
Под фотофизикой в данном случае подразумевают превращение лучистой энергии (лазерного света) в тепло благодаря естественным хромофорам организма - гемоглобину и воде. Компоненты венозной стенки и естественные хромофоры (кровь, вода) абсорбируют свет, превращая его в тепло. Также тепло распространяется непосредственно от световода путем диффузии. Определенную роль в передаче тепла играют и образующиеся в процессе ЭВЛК пузырьки газа.
Образование тепла сопровождается появлением сгустка (коагулы) в результате денатурации белков плазмы и агрегации эритроцитов.
При воздействии лазера тепло генерируется и в самой стенке вены, распространяясь путем диффузии на всю ее глубину. Это приводит к денатурации белков с некрозом клеток и разрушению внеклеточного матрикса. Термальное повреждение интимы сопровождается активацией эндотелия, некрозом и отрывом эндотелиоцитов от внутренней эластической пластинки (денудацией).
Биохимический компонент
В ответ на фото-физические события запускается ряд биохимических реакций, результатом которых в конечном счете является тромбоз. Следовательно биохимический компонент эндоваскулярного воздействия лазера превалирует после окончания лазерного излучения и длится значительно дольше. Биохимический ответ заключается, главным образом, в активации вторичного гемостаза, таким образом отвечая за тромботическое закрытие вены в раннем послеоперационном периоде. Это подтверждается гистологическими данными (Proebstle et al., Vuylsteke et al.,). Образование тромба не связано непосредственно с действием лазера и является итогом биохимических реакций, тромб в вене не является термическим.
Тромбоз и отдаленные результаты ЭВЛК
Тромбоз обеспечивает закрытие вены в раннем послеоперационном периоде. Окончательная облитерация или абляция вены достигается со временем в процессе ремоделирования, завершающегося фиброзом. Однако, тромбоз может в определенной степени повлиять и на отдаленный результат.
Дело в том, что реканализация происходит только в тромбированной, не полностью сократившейся и фиброзированной вене. Разумеется, фиброзная трансформация вены - это желательный результат ЭВЛК. Никто не любит реканализаций, многие тотчас стремятся к их ликвидации путем склеротерапии или даже повторной абляции. Тем не менее, реканализация далеко не всегда сопровождается клинической симптоматикой и равносильна рецидиву заболевания, что и было продемонстрировано в одном из недавних мета-анализов. Исследований, посвященных тактике при реканализации после ЭВЛК пока явно недостаточно. Вероятно, тромбоз вызывает ремоделирование вены несколько иного рода, поэтому его роль должна быть переосмыслена в контексте отдаленных результатов.