- Введение
- Факторы риска
- Профилактика: "механическая" и "фармакологическая"
- Кому необходима профилактика тромбоза?
- Пациенты с низким риском тромбоза
- Пациенты с умеренным риском тромбоза
- Пациенты с высоким риском тромбоза
- Пациенты с очень высоким риском тромбоза
- Риск тромбоза при заболеваниях не хирургического профиля
- Какие обстоятельства влияют на риск тромбоза?
- Нейрохирургия
- Травмы
- Продолжительность профилактического лечения
- Заключение
Краткое содержание
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) стоит на 4-м месте по частоте среди основных причин смертности населения. Поэтому профилактика этих заболеваний очень важна. В этой главе обсуждаются пути профилактики ТГВ и ТЭЛА.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболи легочной артерии (ТЭЛА) - это тяжелые заболевания. Они стоят на 4-м месте по частоте среди основных причин смерти населения. В течение 10 лет после перенесенного ТГВ, это заболевание повторяется в 30% случаев, но уже с более cерьезными последствиями. Поэтому профилактика венозных тромбозов очень важна. В этой главе обсуждаются пути профилактики ТГВ и ТЭЛА.
Существуют несколько факторов, повышающих риск венозных тромбозов. Наиболее значимыми факторами риска являются госпитализация, хирургическое вмешательство, онкологические заболевания, нарушения свертывающей системы крови.
Существует два типа профилактики ТГВ и ТЭЛА. Первый - это "механическая" профилактика, второй - "фармакологическая", которая подразумевает прием лекарственных препаратов. К механической профилактике относится компрессионный трикотаж, возвышенное положение нижних конечностей, устройства для перемежающей компрессии, ходьба,фильтр нижней полой вены (кава-фильтр).
Компрессионный трикотаж - это плотные эластичные чулки или колготы, которые назначают пациентам в стационаре, или людям, активность которых ограничена. Компрессионный трикотаж предотвращает застой крови в венах нижних конечностей.
Устройства для перемежающей компрессии нижних конечностей.
По такому же принципу профилактику обеспечивает возвышенное положение нижних конечностей и устройства для перемежающей компрессии. Эти устройства представляют собой манжеты, надеваемые на ноги и последовательно сдавливающие стопы, икры, бедра, тем самым, помогая движению венозной крови снизу вверх. Эти мероприятия позволяют снизить частоту венозных тромбозов в стационаре на 20%.
Кава-фильтр.
Установка фильтра в нижнюю полую вену - еще один вид механической профилактики. Нижняя полая вена - это крупная вена, проходящая в забрюшинном пространстве вдоль позвоночника и впадающая в правое предсердие. Кава-фильтр представляет собой металлическое устройство, напоминающее зонтик. Этот фильтр устанавливают в полую вену для того чтобы он задерживал тромбы, которые чаще всего образуются в венах нижних конечностей (ТГВ) и могут отрываться, перемещаясь по направлению к сердцу. Кава-фильтр задерживает тромбы, предотвращая ТЭЛА, то есть попадание тромбов в сердце и легочную артерию. Тромбоз глубоких вен кава-фаильтр предотвратить не может. Это устройство применяется у некоторых пациентов с ТГВ, а также у пациентов с высоким риском ТГВ, которым нельзя назначать лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы (антикоагулянты).
Для фармакологической профилактики чаще всего используется гепарин. Гепарины бывают двух типов, нефракционированный (обычный) гепарин, который вводится внутривенно, и низкомолекулярные (фракционированные) гепарины, которые вводятся подкожно. Другим антикоагулянтом, который вводится инъекционно, является Фондапарин. Это синтетический гепариноподобный лекарственный препарат. В случае непереносимости гепарин применяются другие препараты. К ним относят лепирудин, бивалирудин и аргатробан. Варфарин - это таблетированный непрямой антикоагулянт кумадинового ряда. Варфарин не применяется для профилактики тромбоза у людей не разу не переносивших это заболевания. Он используется для лечения венозного тромбоза и для профилактики повторных тромбоз у лиц, перенесших это заболевание в прошлом. Аспирин, Плавикс и другие препараты, влияющие на функцию тромбоцитов для профилактики венозных тромбозов не применяются, так как они не способны предотвратит венозных тромбоз в отличие от вышеописанных препаратов.
Кому необходима профилактика венозных тромбозов?
Существуют четко разработанные рекомендации по профилактике венозных тромбозов. Если пациенту планируется хирургическое вмешательство, рекомендации по профилактике тромбозов будут зависеть от типа хирургической операции, возраста пациента, наличия других факторов риска. Выделяют три категории по степени риска венозного тромбоза.
Пациенты с низким риском венозного тромбоза
Риск тромбоза низкий, если планируемое хирургическое вмешательство по продолжительности меньше 30 мин, возраст до 40 лет, другие факторы риска отсутствуют. В этом случае лекарственные препараты не назначаются, достаточно ранней активизации после хирургического вмешательства, пациенты как можно раньше должны начинать активно ходить, прогулки могут быть непродолжительными.
Пациенты с умеренным риском венозных тромбозов
Риск считается средним если планируется хирургическое вмешательство продолжительностью более 30 мин, возраст старше 40 лет, но другие факторы риска отсутствуют. Таким пациентам также необходима ранняя активизация, однако необходима и медикаментозная профилактика, чаще всего назначаются низкомолекулярные гепарины.
Пациенты с высоким риском венозных тромбозов
Риск тромбозов высок если пациент старше 40 лет, а также если имеются другие факторы риска. Необходима ранняя активизация, компрессионный трикотаж, введение низкомолекулярных гепарином во время и после операции.
Пациенты с очень высоким риском венозных тромбозов
Риск тромбоза высок, если серьезное хирургическое вмешательство планируется у пациента старше 40 лет, у которого имеются и другие факторы риска, такие как онкологическое заболевание, параплегия, ортопедическая операция, нарушения свертывающей системы крови. В таких случаях применяются все доступные средства профилактики - медикаментозные препараты, компрессионный трикотаж, устройства для перемежающей компрессии, ранняя активизация.
Риск тромбоза при заболеваниях не хирургического профиля
Пациенты, находящиеся на стационарном лечении также подвержены риску венозных тромбозов. Риск высок у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, хроническим обструктивными болезнями легких (хронический бронхит, эмфизема легких), тяжелых инфекциях, при онкологических заболеваниях, а также после инсульта. Риск увеличивается с возрастом, также он повышен у пациентов, перенесших тромбоз в прошлом.
Какие обстоятельства влияют на риск тромбоза?
При операциях по протезированию коленного или тазобедренного сустава риск венозных тромбозов особенно высок. Как правило, в целях профилактики антикоагулянты вводятся как во время, так и после операции. Дозировка этих препаратов должна быть тщательно подобрана чтобы не развилось кровотечение.
Кровотечения после нейрохирургических операций очень опасны, однако, и у этих пациентов должна проводиться профилактик тромбозов. С учетом опасности кровотечения, в целях профилактики чаще используется компрессионный трикотаж и устройства для перемежающей компрессии.
У пациентов с серьезными травмами риск тромбозов также высок. У многих пациентов также высок и риск кровотечения, поэтому антикоагулянты должны назначаться с осторожностью. В некоторых случаях сразу устанавливают кава-фильтр, хотя в последнее время показания для этого метода значительно сузились.
Продолжительность профилактического лечения
Профилактические мероприятия проводятся до тех пор, пока риск венозных тромбозов не снизится. Для пациентов, находящихся на стационарном лечении после хирургического вмешательства, профилактика необходима до того момента, пока они не смогут активно ходить несколько раз в день. У пациентов с онкопатологией, профилактика проводится до тех пор, пока не наступит стойкая ремиссия.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии является одной из самых частых причин смертности, однако, во многих случаях эти заболевания можно предотвратить. Таким образом, профилактика венозных тромбозов должна проводится всегда, если риск тромбоза повышен. Это позволит сохранить жизнь многих пациентов.