Насколько специфичны "венозные" симптомы для диагностики хронических заболеваний вен?
Весьма интересное исследование недавно проведено в Голландии. Его целью являлось определить: насколько, так называемые, "венозные" жалобы действительно характерны для больных с хронической венозной недостаточностью а не для других заболеваний нижних конечностей, таких как артроз суставов, заболевания артерий (атеросклероз), грыжи межпозвоночных дисков и пр.
How specific are venous symptoms for diagnosis of chronic venous disease? SK Van der Velden, NH Shadid, PJ Nelemans, A Sommer Phlebology October 2014 vol. 29 no. 9 580-586
Хронические заболевания вен широко распространены в странах Запада и встречаются примерно у 1/4 взрослого населения [1]. Принято считать, что эти заболевания проявляются как тяжесть в ногах, боли, ночные судороги, чувство пульсации в икрах, ощущение распирания, покалывание, усталость или утомляемость, зуд, чувство жжения. В повседневной флебологической практике наличие одного или нескольких из этих симптомов в сочетании с ультразвуковыми признаками варикозной болезни является показанием к хирургическому лечению. Тем не менее, результаты проведенных ранее исследований заставляют усомниться в том, что связь между перечисленными выше симптомами и хроническими заболеваниями вен настолько сильна, как предполагалось, и что подобные жалобы вообще вызваны "венозными" заболеваниями [2, 3].
Кроме того, как оказалось, несмотря на успешное устранение рефлюкса по стволу большой подкожной вены (БПВ), уменьшение выраженности таких симптомов как боли, отеки, судороги, чувство усталости было достигнуто лишь у части (40-83%) пролеченных пациентов [4-6]. С другой стороны, случаи рецидива или реканализации по данным дуплексного сканирования не всегда коррелировали с возвратом симптомов [7, 8]. Эти наблюдения позволяют поднять вопрос, в какой степени "венозные” симптомы специфичны для пациентов с хроническими заболеваниями вен и патологическим рефлюксом. Распространенность хронических заболеваний вен растет с возрастом [1]. В группе возрастных пациентов, симптомы и венозный рефлюкс могут наблюдаться вместе лишь из-за того, что и другие заболевания нижних конечностей чаще встречаются у пожилых. К этим болезням можно отнести артроз, поражение периферических артерий, грыжи межпозвоночных дисков, которые могут вызывать подобные жалобы.
В кросс-секционном исследовании, проведенным Van der Velden и соавторами сравнивалась частота "венозных" симптомов у 76 пациентов с заболеваниями вен и частота таких же жалоб у 74 пациентов с другими заболеваниями нижних конечностей без стволового рефлюкса. Среди пациентов с венозными заболеваниями жалобы на отеки, ночные судороги, чувство тяжести встречались несколько чаще, однако разница на была статистически значимой.
Единственным наиболее специфичным симптомом было усиление любых жалоб к вечеру. У пациентов с хроническими венозными заболеваниями такая зависимость от времени суток была выявлена в половине случаев, в то время как при других заболеваниях нижних конечностей жалобы усиливались к вечеру лишь в 20% случаев.
Исследование показало, что симптомы, которые приписывают варикозной болезни и другим хроническим заболеваниям вен, такие как тяжесть в икрах, отеки, ночные судороги, "беспокойные" ноги, пульсирующие ощущения и зуд, лишь немного чаще встречаются при поражении вен по сравнению с другими заболеваниями ног. Кроме того, не было выявлено корреляции между типом симптомов и степенью тяжести заболеваний вен. Пациенты с венозными заболеваниями зачастую предъявляют те же жалобы, что и пациенты с другими заболеваниями нижних конечностей. Поэтому, так называемые, "венозные" симптомы вовсе не являются специфичными для заболеваний вен.
Marston [14] указывает, что ни один из подобных симптомов не может однозначно быть связан с венозными проблемами, этиология может быть совершенно другой. В крупном популяционном исследовании Bonn Vein Study было показано что у 62% женщин и 49% мужчин были жалобы со стороны нижних конечностей, но только у 34% женщин и 28% мужчин клинический класс был выше С2, и лишь у 21% регистрировался рефлюкс [15, 16]. Edinburgh Vein Study также показало, что жалобы со стороны нижних конечностей встречаются не только при венозных заболеваниях. Такие симптомы как судороги и "ноющие" ощущения встречаются у 30-50% в общей популяции [3].
Еще в одном исследование (San Diego Population study) было показано, что отек, тяжесть и зуд в два раза чаще встречаются у пациентов с видимыми признаками варикозной болезни, однако для других симптомов зависимость была менее очевидной [2]. Интересно также, что характерное для венозных заболеваний усиление жалоб к концу рабочего дня подтверждается и в других исследованиях. Наличие обстоятельств, усиливающих интенсивность симптомов в целом характерно для хронических венозных заболеваний [17]. Еще в нескольких исследованиях подчеркивается важность детального сбора анамнеза, а именно, указания пациента на обстоятельства, усугубляющие жалобы (время дня) или приносящие облегчение (приподнятое положение нижних конечностей) [14, 17, 18].
В заключении к этой интересной работе, авторы исследования делают еще один, на мой взгляд, важный вывод, который весьма логичен в свете полученных данных. В последние годы стали очень популярны различные опросники и субъективные оценочные шкалы, такие как VEINES-QOL/Sym questionnaire. Однако, с учетом того, что многие симптомы, включенные в опросник не являются высоко специфичными в отношении хронических заболеваний вен, VEINES-QOL/Sym не может использоваться как диагностический или скрининговый инструмент, роль этого опросника должна ограничиваться лишь оценкой степени выраженности симптомов, с которыми обратился пациент.
1. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh vein study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 149–153. Abstract
2. Langer RD, Ho E, Denenberg JO, et al. Relationships between symptoms and venous disease: the San Diego population study. Arch Intern Med 2005; 165: 1420–1424. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveWeb of ScienceGoogle Scholar
3. Bradbury A, Evans C, Allan P, et al. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999; 318: 353–356. Abstract/FREE Full Text
4. Baker DM, Turnbull NB, Pearson JC, et al. How successful is varicose veins surgery? A patient outcome study following varicose vein surgery using the SF-36 health assessment questionnaire. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9: 299–304. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Scholar
5. Hamel- Desnos CM, Guias BJ, Desnos PR, et al. Foam sclerotherapy of the saphenous veins: randomized controlled trial with or without compression. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 500–507. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Scholar
6. Shadid N, Ceulen R, Nelemans P, et al. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg 2012; 99: 1062–1070. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Scholar
7. Saarinen J, Suominen V, Heikkinen M, et al. The profile of leg symptoms, clinical disability and reflux in legs with previously operated varicose disease. Scand J Surg 2005; 94: 51–55. Abstract/FREE Full Text
8. Merchant RF, Pichot O, Closure Study Group. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005; 42: 502–509. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveWeb of ScienceGoogle Scholar
9. Vasquez MA, Munschauer CE. Revised venous clinical severity score: a facile measurement of outcomes in venous disease. Phlebology 2012; 27: 119–129. Abstract/FREE Full Text
10. Coleridge Smith P, Labropoulos N, Partsch H, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 83–92. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveWeb of ScienceGoogle Scholar
11. Kahn SR, M’lan CE, Lamping DL, et al. Relationship between clinical classification of chronic venous disease and patient-reported quality of life: results from an international cohort study. J Vasc Surg 2004; 39: 823–828. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveWeb of ScienceGoogle Scholar
12. Lamping DL, Abenheim L, Kurz X, et al. Measuring quality of life and symptoms in chronic venous disorders of the leg: development and psychometric evaluation of the VEINES-QOL/VEINES-Sym questionnaire. Qual Life Res 1998; 7: 621–622. Google Scholar
13. Kurz X, Lamping DL, Kahn SR, et al. Do varicose veins affect quality of life? Results of an international population-based study. VEINES Study Group. J Vasc Surg 2001; 34: 641–648. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveWeb of ScienceGoogle Scholar
14. Marston WA. Evaluation of varicose veins: what do the clinical signs and symptoms reveal about the underlying disease and need for intervention? SeminVasc Surg 2010; 23: 78–84. Google Scholar
15. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft f?r Phlebologie – Epidemiologische Untersuchung zur Frage der H?ufigkeit und Auspr?gung von chronischen Venenkrankheiten in der st?dtischen und l?ndlichen Wohnbev?lkerung. Phlebologie 2003; 32: 1–14. Web of ScienceGoogle Scholar
16. Maurins U, Hoffmann BH, et al. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population–results from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 2008; 48: 680–687. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveWeb of ScienceGoogle Scholar
17. Carpentier PH, Poulain C, Fabry R, et al. Venous Working Group of the Société Fran?aise de Médecine Vasculaire. Ascribing leg symptoms to chronic venous disorders: the construction of a diagnostic score. J Vasc Surg 2007; 46: 991–996. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveGoogle Scholar
18. Campbell WB, Decaluwe H, Boecxstaens V, et al. The symptoms of varicose veins: difficult to determine and difficult to study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34: 741–744. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveWeb of ScienceGoogle Scholar
19. Launois R, Reboul-marty J, Henry B. Construction and validation of quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ). Qual Life Res 1996; 5: 539–554. CrossRefMedlineOrder article via InfotrieveWeb of ScienceGoogle Scholar 20. Garratt A, Schmidt L, Mackintosh A, et al. Quality of life measurement: bibliographic study of patient assessed health outcome measure. BMJ 2002; 324: 1417–1417. Abstract/FREE Full Text