В этой главе обсуждаются факторы риска тромбоза глубоких вен (это заболевание, при котором в глубоких венах нижних конечностей образуются тромбы). Также вы узнаете о том, как нарушается венозный отток после образования тромбов, что происходит потом. Примерно у одной трети пациентов с тромбозом глубоких вен, часть тромбов, отрываясь, попадает в легочную артерию, это называется тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА является угрожающим жизни состоянием и сопровождающееся одышкой, болями в грудной клетке, острой сердечной недостаточностью. В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен развивается, так называемый, посттромботический синдром или посттромботическая болезнь, при которой образуются варикозные вены, трофические изменения кожи, может появиться трофическая язва.

 

 

 

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - это заболевание, при котором в глубоких вен нижних конечностей образуются тромбы. ТГВ встречается довольно часто, так, в США ежегодно выявляют 250 000 случаев ТГВ и около 200 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭДА). В то время как население в США, Европе, России стареет, ТГВ и ТЭЛА встречаются все чаще. Примерно у одной трети пациентов с ТГВ тромбы могут отрываться и с током крови, попадать в сердце, а затем и в легочную артерию. Тромбоэмболия (или отрыв тромбов) сопровождается одышкой, болями в грудной клетке, признаками острой сердечно-сосудистой недостаточности. В отдаленном периоде после ТГВ развивается посттромботическая болезнь, которая ведет к появлению варикозных вен, трофическим изменениям кожи и трофическим язвам. Таким образом, образование тромбов в глубоких венах может привести либо к тромбоэмболии легочной артерии, которая нередко ведет к смерти пациента, либо к посттромботической болезни, при которой значительно нарушается качество жизни, человек может стать инвалидом. Поэтому усилия врачей должны быть направлены на профилактику ТГВ, это заболевание легче предотвратить, чем потом бороться с его осложнениями. Чтобы эффективно проводить профилактику ТГВ нужно знать, какие факторы способствуют появлению тромбов в глубоких венах, то есть необходимо помнить о факторах риска ТГВ. В этой главе мы рассмотрим основные факторы риска ТГВ, расскажем о нарушениях венозного кровотока после образования тромбов, а также о том, что происходит с тромбами в дальнейшем.

 

Как часто встречается тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)?

 

Во многих случаях ТГВ протекает асимптомно, то есть внешне никак не проявляется. Поэтому оценить истинную частоту ТГВ не просто. Однако, по данным большинства источников, частота ТГВ и ТЭЛА, проявляющихся клинически, колеблется от 70 до 120 случаев на 100 000 населения. К примеру, в США ежегодно регистрируется около 275 000 новых случаев венозный тромбозов.

 

 

Основные причины венозных тромбозов можно разделить на две группы - это наследственные генетические факторы и приобретенные. Некоторые факторы риска (например, ожирение) действуют постоянно, некоторые (например, хирургическая операция) - временно. Одни факторы риска изменяют активность свертывающей системы крови, другие способствую тромбозу вследствие снижения активности пациента (длительный постельный режим после травмы). Венозный тромбоз развивается чаще, если одновременно действуют несколько факторов риска.

 

Факторы риска венозных тромбозов.

 

С возрастом, риск венозных тромбозов повышается. Это связано с тем, что у пожилых людей часто есть и другие факторы риска, хронические заболевания. Чаще встречаются изменения в самих венах, наблюдается общее повышение активности свертывающей системы крови, склонность к тромбозам.

Зависимость частоты венозных тромбозов от пола менее очевидна, данные противоречивы. Тем не менее, риск у женщин выше во время беременности, роды также могут осложняться венозным тромбозом. После 45 лет, риск у женщин такой же как и мужчин.

 

Повышение риска венозных тромбозов во время и после хирургических операций связано с изменением уровня различных показателей свертывающей системы крови, а также со снижением активности в послеоперационном периоде, особенно в том случае, если необходим длительный постельный режим. Риск возникновения тромбоза во время операции выше у возрастных пациентов. Также влияет продолжительность операции. Частота тромбозов выше при ортопедических и онкологических операциях. Риск можно значительно снизить если применять компрессионный трикотаж или эластические бинты во время и после операции. В последнее время чаще используются специальные устройства для перемежающейся компрессии, которые улучшают кровоток у прикованных к постели пациентов, тем самым, предотвращая венозные тромбозы.

 

У пациентов с тяжелыми сочетанными травмами (например, после ДТП), риск тромбозов значительно повышен. Это связано с тем, что даже при незначительных повреждениях таза, позвоночника, а также при множественных переломах костей конечностей, необходим длительных постельный режим (иммобилизация). В этих условиях скорость кровотока в глубоких венах снижена, венозный застой способствует образованию тромбов.

 

Риск венозных тромбозов повышен у лиц с различными хроническими заболеваниями, например, при заболеваниях сердца, легких, при сахарном диабете, ожирении, системных воспалительных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка и пр.). Также риск выше у онкобольных, у пациентов с инсультом, сепсисом.

 

Длительная иммоблизация (поездки, авиаперелеты).

Во время длительных поездок или во время авиаперелета, активность значительно ограничена. При этом создаются условия, при которых венозная кровь застаивается в глубоких венах, так называемый, "стаз крови”. Этот риск может быть значительно снижен за счет применения компрессионного трикотажа во время путешествия. Особенно он необходим людям с повышенным весом, принимающим гормональные контрацептивы и имеющим другие факторы риска.

 

В настоящее время известные несколько генетических нарушений, повышающих вероятность тромбообразования. К ним относят дефицит антитромбина III, дефицит протеинов С и S, мутация Лейдена (мутация V фактора свертывающей системы крови), антифосфолипидный синдром, генная мутация протромбина 20210А, гипергомоцистеинемия, повышение уровня II, VIII, IX или XI факторов. Чтобы выявить эти нарушения необходимо специальное лабораторное обследование. Его проводят, как правило, у всех пациентов перенесших венозный тромбоз, при планировании беременности, а также у лиц с высоким риском тромбоза, которым предстоит крупное хирургическое вмешательство.

 

Заместительная терапия эстроген содержащими препаратами, а также прием пероральных контрацептивов является фактором риска тромбоза глубоких вен. Чем выше уровень эстрогенов, тем выше риск тромбоза. Прогестины, содержащиеся в некоторых препаратах, также могут повышать риск ТГВ. Риск повышен у женщин, принимающих гормональные препараты, увеличивается с возрастом, также он выше у курящих женщин.

 

У беременных риск венозных тромбозов повышен. Играют роль несколько факторов - изменение показателей свертывающей системы крови, уровень гормонов, затруднение венозного оттока из-за увеличенной матки.

 

Что происходит при венозном тромбозе?

 

Тромбы, образующиеся в венах могут частично или полностью перекрывать их просвет. В результате нарушения венозного оттока возникает отек. Если тромбированы вены ниже уровня коленного сустава, отек может быть незначительным, если тромбированы крупные вены бедра, отек будет больше. Выраженный отек развивается при, так называемом, илеофеморальном венозном тромбозе, когда тромбы образуются в венах бедра и таза.

В острый период тромбоза глубоких вен (первые несколько недель) велик риск отрыва тромба с попаданием его в сердце и легочную артерию. Это состояние опасно для жизни, поэтому лечение должно быть начато незамедлительно. Со временем, тромб фиксируется к стенкам вены и вероятность отрыва тромба меньше. В стенках вены и в самом тромбе начинается воспалительный процесс, в результате которого тромб начинает постепенно рассасывается. Спустя несколько месяцев проходимость тромбированной вены начинает постепенно восстанавливаться. Этот процесс называется реканализацией. Она может длиться от нескольких недель, до нескольких месяцев, пока проходимость вен полностью не восстановится. Просвет вены может полностью восстановиться, однако это не означает полного выздоровления. Клапаны глубоких и поверхностных вен в этот период, как правило, повреждаются.

 

Возвращаются ли вены в норму после реканализации?

 

Ответ на этот вопрос чаще всего отрицательный. В норме стенки вен очень тонкие и податливые. После ТГВ стенка вены становится жесткой. Это происходит из-за разрушения эластиновых и коллагеновых волокон. Стенка вены становится фиброзно измененной. Фиброз - это процесс изменения ткани подобно формированию рубца. Фиброз затрагивает также венозные клапаны, которые перестают нормально функционировать. Все эти изменения приводят к тому, что симптомы заболевания остаются у пациентов даже спустя годы после перенесенного тромбоза глубоких вен. Развивается, так называемая, посттромботическая болезнь, которая проявляется болями, отеками, тяжестью в ногах и судорогами, нередко на коже появляются трофические изменения и трофические язвы. Можно сказать, что посттромботическая болезнь очень похожа на варикозную болезнь, но протекает более тяжело, чаще осложняется трофическими язвами. Если обычная варикозная болезнь прекрасно лечится хирургическими методами, то посттромботическую болезнь лечить намного сложнее. Прежде чем предложить хирургическое лечение, флеболог должен тщательно оценить состояние глубоких вен. Хирургическое лечение, которое у пациента с варикозом приведет к выздоровлению, у пациента с посттромботической болезнью может даже ухудшить состояние.

 

 

ТГВ и ТЭЛА встречаются довольно часто. Факторы риска можно разделить на генетические и приобретенные. ТГВ и ТЭЛА чаще возникают если у человека одновременно присутствуют два или более факторов риска. Основными мероприятиями по профилактике венозных тромбозов являются физическая активность, компрессионный трикотаж, специальные лекарственные препараты, снижающие активность свертывающей системы крови.